Erektile Dysfunktion - welche Kosten übernimmt die Krankenkasse?

Kostenübernahme für Diagnostik, Therapie & Potenzmittel

Die erektile Dysfunktion wurde im Jahr 1999 vom Bundessozialgericht als behandlungsbedürftige Krankheit anerkannt.

Doch nach einigen Gesetzesänderungen und Gesundheitsreformen werden nicht mehr alle Kosten von den Krankenkassen übernommen.

Hier erhalten Sie die wichtigsten Fakten über den aktuellen Stand der Kostenübernahme von Behandlungskosten bei Erektionsstörungen.

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Die Situation bei den gesetzlichen Krankenkassen

Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) entscheidet, welche Leistungen gesetzlich Versicherten zustehen. Welche Leistungen zulasten der Versicherung von Kassenärzten abgerechnet werden können, sind im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) festgelegt. In diesem Leistungskatalog sind unter anderem Vergütung, Zeitrahmen, Fallpauschalen und Zuschläge angegeben.

Für die ärztliche Diagnose und Behandlung der erektilen Dysfunktion, haben Versicherte prinzipiell einen Anspruch auf Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung (GKV).

Doch werden nicht alle Leistungen übernommen. Im Folgenden erhalten Sie eine Übersicht welche Kosten übernommen werden und welche nicht.
 

1. Diagnostik

Grundsätzlich gehört die ärztliche Untersuchung bei Krankheitsverdacht zur Kassenleistung. Die Anamnese, körperliche Untersuchung, sowie notwendige Blut- und Urinuntersuchung sind ganz klar Kassenleistung.
 
Beratung

Auch nach den Gesundheitsreformen von 2004 und 2007 zählt die ärztliche Beratung bei erektiler Dysfunktion vollumfänglich zur Kassenleistung. Das erste Gespräch wird von den Urologen auch so abgerechnet.

Doch Achtung! Einige Urologen verrechnen jeden weiteren Arztbesuch als „erweiterte“ oder „fortgesetzte“ Behandlung. Die unter diesen Begriffen abgerechnete Leistung muss dann der Patient privat bezahlen.

Diese Begriffe sind jedoch reine Erfindung und entsprechen nicht dem Sozial- und Krankenversicherungsrecht. Ein Kassenarzt darf solche Leistungen nicht privat abrechnen.
 
Tipp!

Schauen Sie genau hin, was Ihr Urologe Ihnen berechnet! Und am besten klären Sie vor einer Beratung ab, ob die Leistungen über die GKV abgerechnet werden! 

Doppler-Sonographie/ SKIT

Im Leistungskatalog für Urologen ist die SKIT* nicht in den vorgesehenen Pauschalen oder Zuschlägen enthalten. Außerdem kann der Kassenarzt die SKIT oder die anschließende Duplex-Sonographie* nicht gesondert über die GKV abrechnen.

Daher stellen einige Fachärzte diese Leistung privat in Rechnung. Teilweise ohne dies vorher mit dem Patienten zu besprechen. Es lohnt sich daher bei Ihrem Arzt abzuklären, welche Leistungen sie selbst tragen müssen.
 
* SKIT = Schwellkörperinjektionstest, Untersuchung der Funktionsfähigkeit des Schwellkörpers, Beurteilung der Arterien und Venen des Penis

* Doppler-Sonographie = Ultraschalluntersuchung zur Kontrolle des Blutflusses und -abflusses im Penis
 
Messung des Testosteronspiegels

Bei Symptomen und klinischem Verdacht ist der Hormontest eine Kassenleistung.
 

2. Therapie

Auch die Behandlung der erektilen Dysfunktion ist grundsätzlich eine Kassenleistung. Aber auch hier gibt es gewisse Einschränkungen.
 
Psychotherapie

Gemäß der aktuellen Psychotherapie- Richtlinie gehört die psychotherapeutische Behandlung von sexuellen Funktionsstörungen zur Kassenleistung.
 
Behandlung eines Testosteronmangels

Damit für eine Testosteronersatztherapie die Kosten übernommen werden, muss der Testosteronmangel Beschwerden verursachen und mehr als einmal nachgewiesen werden. Der Testosteronspiegel muss außerdem unter dem vorgegeben Grenzwert (Gesamt-Testosteron 8-12 nmol/l) liegen.

SKAT/ MUSE

Beide Therapieverfahren, die Schwellkörper-Autoinjektionstherapie (SKAT) und das medikamentöse urethrale System zur Erektion (MUSE), gehören nicht zur Kassenleistung.

Implantation eines künstlichen Schwellkörpers (Penisprothese)

Bei körperlicher Ursache und wenn andere Therapieoptionen erfolglos waren, werden die Kosten für ein Schwellkörper-Implantat von der GKV in der Regel übernommen. Jeder Einzelfall wird aber vor der Kostenübernahme ausführlich geprüft.

Da die Operation sehr aufwendig ist, verlangen einige Kliniken auch von Kassenpatienten eine Zuzahlung. Das liegt daran, dass seit 2004 alle Operationen über die DRG´s (Diagnose Related Groups) abgerechnet werden. Seitdem sind solche Operationen nicht mehr kostendeckend.

Fragen Sie daher unbedingt vor der Operation in der jeweiligen Klinik nach, ob Sie eine Zuzahlung verlangen.


3. Medikamente

Seit der Gesundheitsreform 2004 zählen Medikamente zur Behandlung der erektilen Dysfunktion und zur Steigerung der sexuellen Potenz zu den sogenannten «Lifestyle Medikamenten». Das sind Medikamente, bei denen vor allem die Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht.
Gemäß dem Verordnungsausschluss von Arzneimitteln zur Erhöhung der Lebensqualität (§ 34 Abs. 1 Satz 7 SGB V) gehören diese Medikamente nicht mehr zur Kassenleistung.

Folgende Wirkstoffe sind von der Kassenleistung ausgeschlossen:

  • Alprostadil (z.B. Caverject)
  • Papaverin
  • Sildenafil (z.B. Viagra ®)
  • Phentolamin (gilt nur bei Behandlung zur sexuellen Dysfunktion)
  • Moxisylyt
  • Apomorphin
  • Tadalafil (z.B. Cialis)
  • Vardenafil (z.B. Levitra)
  • Avanafil (z.B. Spedra)
  • Lidocaine, Prilocaine
  • Dapoxetin Hydrochlorid (z.B. Priligy)
  • Turnera diffusa
     

4. Hilfsmittel

Mechanische Hilfsmittel wie die Vakuumpumpe oder einen Erektionsring übernimmt die GKV, wenn mit der Therapie körperlicher Ursachen keine Verbesserung erreicht wurde. Für das verordnete Hilfsmittel müssen Sie ein gültiges Rezept vorlegen.
Wenn ein Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes gelistet ist, werden die Kosten dafür übernommen. In dieser Liste sind alle erstattungsfähigen Produkte und Hersteller aufgeführt. Dazu gehören:  

  • Vakuum-Erektionssysteme (99.27.02.0)
  • Erektionsringe (99.27.01.)

Auch die AOK schreibt auf ihrer Website, dass Betroffene bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse abklären können, ob die Kosten für mechanische Hilfsmittel übernommen werden. [6]
 

Was sagt das Gesetz?

Das Bundessozialgericht hat im Jahr 2012 entschieden, dass der Ausschluss von Arzneimitteln zur Behandlung der erektilen Dysfunktion keinen Verstoß gegen das Grundgesetz und auch nicht gegen die UN-Behindertenrechtskonventionen darstellt. (B 1 KR 10/11 R vom 6.3.2012)

Das bedeutet, dass Klagen von gesetzlich Krankenversicherten zur Durchsetzung der Kostenübernahme für die Therapie der erektilen Dysfunktion praktisch aussichtslos sind.
 

Die Situation bei privaten Krankenkassen

Welche Kosten von einer privaten Krankenversicherung (PKV) übernommen werden, ist abhängig von der jeweiligen Krankenkasse, dem Tarif und Vertrag. Je nach Modell werden die Kosten vollumfänglich, oder anteilig übernommen. In manchen Tarifen gibt es auch noch eine Selbstbeteiligung in einer vereinbarten Höhe.

Im Basistarif der PKV gelten die gleichen Leistungen, inklusive Kostenübernahme wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung.

Grundsätzlich gilt die Leistungspflicht für medizinisch notwendige Heilbehandlungen in Folge von Krankheit oder Unfall. Was als medizinisch notwendig ist und als Krankheit gilt, darüber lässt sich streiten.

So entschied das Amtsgericht in Niedersachsen im Jahr 2014, dass die Behandlung einer erektilen Dysfunktion nicht unbedingt zur Leistungspflicht der PKV gehört. Nämlich wenn die Ursache der erektilen Dysfunktion nicht nachweislich Folge einer organischen Krankheit ist, sondern auch eine normale Alterserscheinung sein kann.[8]

TIPP!

Der Blick in den Vertrag oder die Abklärung beim Versicherer lohnt sich, wenn Sie sich unsicher sind. Bei einer behandlungsbedürftigen Krankheit haben Sie einen Anspruch auf Kostenübernahme durch die PKV!
 

Situation bei Beihilfeanspruch

Beamte und Angestellte im öffentlichen Dienst können unter Umständen Anspruch auf Beihilfe geltend machen.

Die Einordnung von Arzneimitteln gegen Erektionsstörungen in die Kategorie „Lifestyle-Medikamente“ wurde im Jahr 2004 auch in die Beihilfevorschriften übernommen. Das heißt, dass auch Beamte diese Medikamente privat bezahlen müssen.

Die Kosten für Erektionshilfen übernimmt die Beihilfe gemäß Anlage 3 der Beihilfevorschriften im Gegensatz zu den Krankenkassen jedoch nicht.

Lange war nicht klar, welche Hilfsmittel zu den Erektionshilfen gezählt werden.
Dazu entschied das Verwaltungsgericht Köln am 09.12.2011, dass die Beihilfe für medizinisch notwendige Schwellkörper-Implantate aufkommen muss (27 K 7089/09).

Welche Leistungen letztendlich bei erektiler Dysfunktion übernommen werden und welche nicht, ist sehr unterschiedlich. Das liegt daran, dass die Beihilfeverordnungen in jedem Bundesland anders sind.

Im Zweifelsfall suchen Sie sich am besten juristischen Beistand.

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